martes, 25 de agosto de 2009

VÍA INTRAÓSEA

Definición.
La vía intraósea es un acceso vascular de urgencia para la infusión de fármacos y líquidos.
Su utilización se basa en el hecho de que la cavidad medular de los huesos largos está ocupado por una rica red de capilares sinusoides que drenan a un gran seno venoso central, que no se colapsa ni siquiera en situación de PCR, pasando los fármacos y líquidos a la circulación general con una rapidez similar a como lo harían por cualquier otra vena periférica.
Indicaciones.
Niños de 6 años o menos de edad en situaciones de urgencia vital con necesidad de fármacos y /o líquidos, en los que no se ha podido canalizar vía venosa en 90 segundos o después de tres intentos.
Constituye una medida temporal mientras no se obtiene otro acceso venoso.
Es excepcional su utilización en adultos donde en caso de no ser posible la canalización de una vía venosa central o periférica, será preferible la instilación de fármacos por vía endotraqueal.
Contraindicaciones.
-Celulitis u osteomielitis en el sitio de aplicación.
-Fractura en la extremidad.
-Osteopetrosis u osteogénesis imperfecta.
-Huesos de las extremidades inferiores en los pacientes con traumatismo abdominal grave.
-Punción previa.
Material.
-Agujas de punción intraósea que serán por orden de preferencia:
*Agujas intraóseas especiales con estilete, bisel corto y multiperforadas 15G-18G.
*Trocar para punción de médula ósea 13G-16G.
*Agujas de punción lumbar 18G-20G.
*Agujas hipodérmicas 18G-20G.
*Agujas epicraneales 16G-18G.
Existen además dispositivos automáticos de inserción de agujas intraóseas-BIG (Bone Inyection Gun), que según los autores ofrece un acceso rápido y seguro al sistema vascular.
-Jeringas de 5, 10, 20 ml y agujas convencionales.
-Anestésico local.
-Solución antiséptica.
-Guantes estériles.
-Suero fisiológico.
-Sistema de perfusión.
-Llave de tres pasos.
-Gasas.
-Pinza Kocher.
-Vendas.
-Esparadrapo.
Lugar de punción.
La extremidad proximal de la tibia es el lugar recomendado en los menores de 6 años, a partir de esa edad, debe utilizarse el maléolo tibial interno que conserva médula roja en su cavidad durante toda la vida. Otras alternativas son: la cara posterior de la metáfisis del radio, cara anterior de la cabeza humeral, cóndilo humeral, esternón y crestas ilíacas.
En el adulto los únicos sitios accesibles son la cresta ilíaca, el esternón y la tibia distal.
Técnica.
Siempre que sea posible, debe utilizarse técnica estéril con previo lavado de manos.
En el caso de elegir la tibia proximal para la instauración de la vía intraósea, el procedimiento será el siguiente:
1)Localizar el sitio de canulación. Se identifica por palpación la tuberosidad anterior de la tibia y el borde interno de la misma, en la línea media de ambos puntos a 1-2 cm por debajo se encuentra el sitio de punción.
2)Lavado de manos.
3)Uso de guantes.
4)Limpiar la piel en el sitio de inserción con solución antiséptica.
5)Revisar la aguja y asegurar la correcta alineación de los biseles de la aguja externa y del estilete interno.
6)Colocar la pierna en rotación externa, semiflexionada y apoyada sobre una superficie dura colocada a nivel del hueco poplíteo.




7)Si el paciente está consciente, se anestesia localmente en la zona a puncionar.
8)Se cogerá la aguja intraósea con la mano dominante de tal manera que la empuñadura se sitúe en el talón interno de dicha mano y los dedos índice y pulgar la sujeten aproximadamente a 1 cm de la punta. Con la otra mano, se palpará la tuberosidad anterior de la tibia.



9)Se colocara la aguja perpendicularmente en dicho punto con una inclinación de 10-15º en sentido distal a la metáfisis, para no afectar a la placa epifisaria. Se puncionan la piel y el tejido celular subcutáneo hasta llegar al periostio se introduce la aguja con un movimiento firme, rotatorio si es necesario, hasta que disminuya la resistencia del periostio, lo que indica que se ha llegado al canal medular.


10)Desatornillar el seguro y remover el estilete de la aguja.
11)Estabilizar la aguja intraósea e inyectar lentamente 10 mL de suero fisiológico, comprobando la permeabilidad de la vía y la no extravasación del líquido infundido.
12)Si la prueba de inyección es satisfactoria, desconectar la jeringa, evacuar el aire de la venoclisis y conectar el sistema de fluidoterapia, fijándolo a la piel circundante con dos pinzas Kocher envueltas con vendas, respetando el dispositivo.
13)Si la prueba de inyección no es satisfactoria, remover la aguja e intentar el procedimiento en la otra pierna.La inserción es satisfactoria y la aguja se encuentra en la cavidad medular si se encuentran las siguientes condiciones:
-Disminución súbita en la resistencia en el momento en que la aguja pasa a través de la corteza hacia la médula.
-La aguja permanece en posición vertical sin soporte.
-Se puede aspirar médula ósea, aunque este signo no se encuentra siempre.
-Los líquidos fluyen con facilidad sin evidencia de infiltración subcutánea.
Si la aguja se obstruye con hueso o médula ósea, puede ser reemplazada con una segunda aguja que se pasa a través del mismo sitio de canulación, si no existe evidencia de infiltración. Si existe infiltración o si falla la prueba de inyección, se realiza un segundo intento en la tibia contralateral.

Sustancias infundidas por vía intravenosa.
Cualquier medicamento o líquido necesarios durante el proceso de resucitación puede administrarse por la vía intraósea.
Cuando se requiera infusión de líquidos en grandes volúmenes debe aplicarse presión para vencer la resistencia de las venas emisarias.
La administración de medicamentos debe ser seguido de un bolo a presión de por lo menos 5 mL de solución salina para asegurar su llegada a la circulación sistémica.

Complicaciones.
Los estudios realizados en animales han demostrado que los efectos a largo plazo sobre la médula ósea y sobre el crecimiento óseo son mínimos.
El índice de complicaciones de esta técnica invasiva es muy bajo. La más frecuente es la extravasación de líquidos, de medicamentos o de ambos como resultado de una mala colocación de la aguja.
Otras complicaciones son la celulitis localizada con o sin osteomielitis, abscesos subcutáneos, el síndrome compartimental, las fracturas, la lesión al cartílago de crecimiento, sepsis y rara vez la muerte secundaria a la perforación del esternón seguida de mediastinitis, hidrotórax o perforación de los grandes vasos.




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