viernes, 27 de noviembre de 2009

NEUMOTORAX


DEFINICIÓN

El neumotórax se define como la presencia de aire en la cavidad pleural.

FISIOPATOLOGÍA

El aire puede entrar a la cavidad pleural proveniente de:
a) el parenquima pulmonar.
b) el árbol traqueobronquial.
c) el esófago.
d) los órganos intraabdominales.
e) del exterior a través de la pared torácica.
f) en ocasiones puede ocasionarse por una combinación de estas fuentes.
Los cambios fisiopatológicos que produce el neumotórax depende de la cantidad de aire presente en la cavidad pleural y del estado de la función cardiopulmonar del paciente.
El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresión del pulmón al hacerce positiva la presión intrapleural, comprometiendo el intercambio gaseoso. Esta situación puede ser muy grave en un paciente con enfermedad pulmonar de base, aunque el colapso del pulmón no sea grande.
Cuando el neumotórax produce colapso pulmonar completo y persiste la entrada de aire, el mediastino se desvía hacia el lado contrario disminuyendo la capacidad residual funcional del otro pulmón, comprimiendo además los grandes vasos venosos, alterando el retorno venoso y produciendo un shock hemodinámico, además de insuficiencia respiratoria.
Son importantes los escapes de aires provenientes del parenquima pulmonar y del árbol traqueobronquial por su capacidad de provocar neumotórax a tensión. Este tipo de neumotórax pone en peligro la vida del paciente y debe ser manejado de manera inmediata, mediante la evacuación del aire de la cavidad pleural. Clínicamente se caracteriza por disnea severa, ausencia de murmullo vesicular y timpanismo del lado afectado con el paciente hipotenso y la tráquea desviada hacia el lado contralateral.

CLASIFICACIÓN

Existen varias clasificaciones del neumotórax. Etiológicamente se clasifica en:
a) Espontáneo, que puede ser primario o secundario.
b) Traumáticos.
El neumotórax espontáneo primario aparece usualmente en una persona joven, en quien no se encuentra una patología pulmonar de base y generalmente resulta de la ruptura de una bula subpleural.
El neumotórax espontáneo secundario es la complicación de una enfermedad pulmonar de base como asma bronquial, enfisema pulmonar, tuberculosis, absceso pulmonar, tumores y, actualmente con creciente frecuencia, en pacientes VIH positivos e infección por Pnemocystis Earinii.
El neumotórax por trauma, puede ser producido por amplio espectro de lesiones del pulmón o las vías aéreas: trauma penetrante del tórax, trauma cerrado del tórax, el barotrauma y lesiones iatrogénicas. La punción venosa central es causa frecuente de nemotórax iatrogénico, así como las toracentesis.
El neumotórax también se puede clasificar de acuerdo a las características de su presentación en:
a) abierto.
b) a tensión.
c) estable.
El neumotórax estable es aquel que no cambia en su magnitud y que no causa creciente alteración respiratoria o hemodinámica.

DIAGNÓSTICO

Se basa en la historia clínica, el examen físico, la situación clínica de presentación y la radiografía del tórax.
El síntoma más frecuente del neumotórax espontáneo es el dolor torácico. La disnea y la tos son menos comunes. El grado de disnea dependerá tanto de la magnitud del neumotórax como del estado funcional de base del paciente.
Al examen físico se encuentra disminución del murmullo vesicular y timpanismo en el hemitórax afectado. Pueden hallarse otros signos como taquipnea, tiraje intercostal, taquicardia e hipotensión, según el grado de insuficiencia respiratoria que ocasione el neumotórax.
En los neumotórax de causa traumática se verán los signos externos del trauma, desde equímosis hasta la palpación de fracturas costales en casos de trauma cerrado, y desde signos de punción de venas centrales y toracentesis hasta heridas por armas cortantes o pérdida de la pared del tórax en casos de trauma penetrante.
La radiografía simple del tórax es confirmatoria. En casos de neumotórax pequeños, una radiografía tomada en espiración realza el neumotórax. No hay una manera precisa de cuantificar la magnitud del neumotórax desde el punto de vista radiológico y, por lo tanto, las decisiones terapéuticas deben fundamentarse más en la clínica que en la cuantificación radiológica del volumen del neumotórax.
La tomografía computadorizada (TAC) del tórax tiene valor en el diagnóstico diferencial entre neumotórax y una bula gigante. Además, es importante en el diagnóstico de bulas subpleurales en el pulmón contralateral en un paciente joven con neumotórax espontáneo.

TRATAMIENTO

El tratamiento del neumotórax consiste en la extracción del aire de la cavidad pleural y en lograr la expansión del pulmón y el adosamiento de las pleural parietal y visceral.
El tratamiento del neumotórax depende del compromiso de la función respiratoria, de las características (abierto o a tensión) y de si el paciente está siendo ventilado mecánicamente.
La presencia de un neumotórax no implica tratamiento quirúrgico, ya que el aire en la cavidad pleural se reabsorbe espontáneamente a una tasa de 50-75 cc/día. Las posibilidades terapéuticas incluyen la observación, la toracentesis por aspiración con aguja, la toracostomía, y la toracostomía con pleurodesis química posterior.
Los pacientes con neumotórax estable pequeño y sin compromiso funcional pueden ser manejados mediante simple observación hospitalaria por 24 horas, tomando radiografías cada ocho horas para asegurar que el neumotórax no esté aumentado. Esta opción terapéutica no puede ser adoptada en pacientes con ventilación mecánica, por la posibilidad de un neumotórax a tensión; tampoco en quienes no se pueda hacer un seguimiento adecuado por razones socio-culturales o geográficas. Si el neumotórax no ha aumentado, o si ha descendido en las 24 horas del período de observación se debe controlar semanalmente hasta la resolución completa del mismo.
Toracentesis por aspiración con aguja: se realiza en los pacientes con un neumotórax pequeño, en quienes no se justifica el paso de un tubo de tórax o como maniobra salvadora y diagnóstica en pacientes con neumotórax a tensión, mientras se pasa un tubo de tórax.
La toracentesis se realiza practicando una punción con aguja a nivel del segundo ó tercer espacio intercostal sobre la línea medioclavicular, inmediatamente por encima del borde superior de la costilla inferior y avanzando hasta la cavidad pleural. Se conecta una llave de tres vías y se aspira el aire con una jeringa de 50 cc. También se puede conectar un catéter a un equipo de venoclisis cuyo extremo distal se encuentre en una trampa de agua, dejándolo hasta eliminar totalmente el neumotórax. En ese momento se debe practicar radiografía de control: si hay expansión completa se retira el catéter; en el caso contrario se puede repetir la aspiración o dejar en observación al paciente.
Toracostomía cerrada: consiste en introducir un tubo dentro de la cavidad pleural a través de un espacio intercostal de la pared torácica y conectarlo a una trampa de agua con o a succión pleural permanente. Está indicada en el neumotórax grande, el cual arbitrariamente se define como aquel mayor del 30%, del volumen de la cavidad pleural, o el que separa todo el pulmón de la pared lateral del tórax en la radiografía.
Otras indicaciones son el neumotórax bilateral, el neumotórax a tensión, el neumotórax en pacientes con ventilación mecánica y el neumotórax traumático.
El procedimiento quirúrgico de toracostomía cerrada debe ser realizado con todas las medidas de asepsia y antisepsia. El paciente se coloca semisentado y levantando el brazo detrás de la cabeza. Se infiltra la piel con lidocaina al 2% sin epinefrina, a nivel del quinto espacio intercostal con la línea axilar anterior y se practica una incisión sobre la piel que cubre el borde superior de la sexta costilla. Mediante divulsión roma y cortante se separa el tejido celular subcutáneo y los músculos intercostales hasta alcanzar la pleura parietal. Esta es incidida en forma cortante y se pasa el tubo de tórax suavemente, dirigiéndolo hacia el ápice de la cavidad pleural. Se conecta el tubo a una trampa de agua o a succión y se verifica su adecuada colocación y funcionamiento. Luego se fija el tubo a la piel con una sutura gruesa.
El tubo debe ser retirado cuando se logra la expansión completa del pulmón, comprobada por radiografía del tórax. El adosamiento de las dos hojas de la pleura se comprueba clínicamente cuando la columna hidrostática dentro del tubo de tórax no exhibe una movilización mayor de 2 cm con los movimientos respiratorios.
Toracoscopia: con el advenimiento de la cirugía mínimamente traumática a finales de los años 1980s ha renacido el interés por la toracoscopia como método no solamente diagnóstico, sino también terapéutico. Su principal aplicación se encuentra en el manejo del neumotórax espontáneo primario, en el cual la alta tasa de recidiva con el manejo convencional puede evitarse con el manejo definitivo mediante cirugía toracoscópica. Hay múltiples métodos para el tratamiento de las bulas subpleurales, pero indudablemente la resección mediante el uso de suturas automáticas es la más segura.
La toracoscopia quirúrgica consiste en pasar un toracoscopio a la cavidad pleural con el paciente bajo anestesia general e intubación selectiva. Se revisa la cavidad pleural, se liberan las adherencias y se localizan las bulas subpleurales, las cuales se encuentran más comunmente en el ápice pulmonar y/o entre las cisuras. Una vez identificadas, se procede a introducir la autosutura para seccionar y suturar automáticamente con grapas de titanio el área correspondiente del pulmón. Posteriormente se práctica una abrasión mecánica de la pleura parietal y se deja un tubo de succión pleural hasta lograr la expansión completa del pulmón.
Cirugía: la decisión de llevar un paciente a cirugía por un neumotórax depende de la condición médica general del paciente, de la función respiratoria y de la enfermedad pulmonar de base.
Las condiciones principales que requieren cirugía son la fístula persistente broncopleural, el neumotórax espontáneo recidivante, la necesidad de practicar una biopsia pulmonar a cielo abierto. Estas indicaciones varían según la disponibilidad y el desarrollo de la cirugía toracoscópica.
Pleurodesis química: el procedimiento consiste en la aplicación de sustancias irritantes en la cavidad pleural para lograr una adhesión permanente de las pleuras parietal y visceral. Está indicada en pacientes con neumotórax espontáneo con alto riesgo quirúrgico, en quienes el escape de aire ya esté controlado; se usa para evitar recurrencias. La sustancia más utilizada es la tetraciclina.
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viernes, 16 de octubre de 2009

ACREDITACIÓN SELLO WEB DE INTERÉS SANITARIO

Desde el blog de la ASOCIACIÓN CANARIA DE ENFERMERÍA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS queremos hacerles llegar nuestro agradecimiento a los lectores por ayudarnos a conseguir nuestra primera acreditación como Web de interés sanitario otorgada por PORTALESMÉDICOS.COM. Esto nos anima a seguir trabajando por y para vosotros, los lectores.

Muchas Gracias







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jueves, 24 de septiembre de 2009

NOTICIA: Publicada la convocatoria de la prueba selectiva para plazas de formación en obstétrico-ginecológica, salud mental y enfermería del trabajo.


El Boletín Oficial del Estado ha publicado el Martes 22 de Septiembre, la convocatoria de prueba selectiva 2009, para el acceso en el 2010 a plazas de formación de las especialidades de Enfermería Obstétrico Ginecológica - Enfermería de Salud Mental y Enfermería del Trabajo.


• El plazo de presentación de solicitudes será: Del 24 de septiembre al 5 de octubre de 2009
• La fecha del ejercicio:Sábado 23 de enero de 2010
• Plazas ofertadas:

  1. Enfermería obstétrico-ginecológica (Matrona) 445
  2. Enfermería de Salud Mental 154
  3. Enfermería del Trabajo 12

http://www.boe.es/boe/dias/2009/09/22/pdfs/BOE-A-2009-14989.pdf
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miércoles, 23 de septiembre de 2009

NOTICIA: El páncreas artificial está muy cerca.


La investigación en el tratamiento para la diabetes lleva años tratando de lograr un sistema que imite o actúe como un páncreas artificial y, de esta forma, reducir las numerosas complicaciones que produce esta enfermedad en los dependientes de insulina. "Desde el fallo renal a la ceguera, la enfermedad cardiovascular e incluso, la muerte", dijo Aaron Kowalski, director del Programa de Control Metabólico de la Fundación para la Investigación en Diabetes Juvenil (JDRF), organización que en 2006 lanzó el Artificial Pancreas Project. El objetivo está más cerca; por fin se han podido ensamblar las piezas necesarias: las bombas de insulina, utilizadas por miles de diabéticos y los sistemas de monitorización continua de glucosa, de los que ya hay varios modelos en el mercado, y que permiten medir los niveles de azúcar en sangre de forma constante. De momento, sólo tres pacientes se están beneficiando de este sistema en España.

Un páncreas artificial, según la Fundación para la Investigación en Diabetes Juvenil (JDRF) de Estados Unidos, debe integrar dos tecnologías: infusores o bombas de insulina y sistemas de monitorización continua de glucosa; pero también un modelo matemático o algoritmo que defina la cantidad de insulina que debe administrarse en cada momento para mantener el control de la glucosa. El sistema, que ha desarrollado Medtronic y que ya está aprobado en España, no es todavía un páncreas artificial, pero se aproxima bastante. Y, aunque imperfecto, el nuevo dispositivo supone un gran avance, porque, como recuerda Ángel Cabrera, presidente de la Federación de Diabéticos Españoles (FEDE), "proporciona una mayor calidad de vida". "No sólo nos avisa si sufrimos una hipoglucemia (bajo nivel de glucosa), sino que decide dejar de administrar insulina para evitarla, incluso si estamos durmiendo".

El dispositivo incluye una bomba de insulina con la monitorización continua de glucosa (sensor y transmisor). La bomba, explica Francisco Javier Ampudia, del Hospital Clínico Universitario de Valencia, ha sido previamente preparada para utilizar los datos proporcionados por el sensor con el fin de interrumpir automáticamente la administración de insulina. Según Ampudia, "es el primer paso hacia el páncreas artificial".

Este sistema exige la intervención del enfermo que comprueba sus niveles de glucosa y programa la bomba de insulina para que administre la cantidad apropiada, sin que ello le impida llevar un estilo de vida normal, libre de las exigencias horarias que imponen los regímenes de insulina convencionales. Y, explica Ampudia, si los datos transmitidos por el sensor muestran que el paciente tiene unos niveles por debajo de su límite establecido, "la bomba dispara una alarma para avisarle; si no reacciona, suspende la administración de insulina durante dos horas, y avisa con un mensaje de emergencia en la pantalla, protegiendo así al paciente frente a complicaciones muy graves que causan los niveles altos o bajos de azúcar en la sangre". Según Cabrera, el sistema es "muy impertinente al avisarte". Es, por decirlo de alguna manera, "como una madre, sobre todo por la noche".

La hipoglucemia afecta a ocho de cada diez diabéticos. Los episodios son especialmente peligrosos de noche -también los de glucosa elevada o hiperglucemia-. Este mal afecta a la capacidad del cerebro para actuar correctamente y puede producir "confusión, desorientación, pérdida de conciencia, coma e incluso la muerte". Y es frecuente en los niños. El 50% de los episodios graves en menores ocurren durante la noche, ya que es más difícil monitorizar los niveles de glucosa.

La bomba de insulina tradicional tiene un depósito lleno de insulina y un chip que permite al usuario controlar la cantidad suministrada. El depósito inyecta el fármaco mediante un tubo de plástico llamado "equipo de infusión" que en la punta tiene una aguja o cánula blanda. Ésta se introduce por debajo de la piel, por lo general, en el abdomen. La eficacia de las bombas en el control de la glucosa quedó demostrada en un estudio realizado por la JDRF, y publicado en New England Journal of Medicine el año pasado. Pero la mayoría no son automáticas. Calidad y cantidad de vida. Así se refiere Cabrera a lo que ha supuesto en su quehacer diario la introducción de esta nueva tecnología. "Me permite una mayor autonomía", apunta. Si me descuido, "el propio sistema me avisa y, si no actúo yo, él se encarga de intervenir. Me da tranquilidad; no estoy pensando en la diabetes todo el día".

Según el Ministerio de Sanidad y Consumo, los pacientes susceptibles a la indicación de bombas de insulina son las embarazadas, los que se hayan mantenido, al menos seis meses antes de adoptar la bomba de insulina, dentro de un programa de inyecciones múltiples, como mínimo tres diarias, y que hayan requerido autoajustes frecuentes de la dosis de insulina, los que acrediten una frecuencia media de cuatro autocontroles diarios de glucemia durante los dos meses previos a la adopción de la bomba, entre otros. La Administración, denuncia Cabrera, piensa que es un "artículo de lujo", "pero supone un coste adicional de sólo 100 euros al mes en el tratamiento y evita complicaciones que a la larga son más gravosas".

Fuente: Diario "El País".

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domingo, 13 de septiembre de 2009

PERICARDITIS AGUDA

DEFINICION

Inflamación aguda del pericardio que causa un síndrome de dolor torácico agudo.

ETIOLOGIA

La pericarditis que raramente representa un proceso que afecta al pericardio en forma exclusiva, puede originarse por diversos padecimientos de origen infeccioso o no infeccioso:

  1. Causas infecciosas. Los virus son en la causa más frecuente de pericarditis infecciosa, entre ellos los enterovirus, especialmente los coxsackievirus B y los echo. En la actualidad se detecta pericarditis en los pacientes con SIDA causada por mycobacterias (e.g Mycobacterium avium). El diagnóstico que se hace casi siempre es el de pericarditis idiopática o no específica, aunque con frecuencia se asocia con una virosis. Otras causas infecciosas son las micóticas y en menor importancia las bacterianas.
  2. Causas no infecciosas. Tumores metastásicos o linfoma, la uremia, el trauma, el infarto del miocardio y las enfermedades del tejido conectivo. A menudo aparece después de cirugía a corazón abierto y posterior a la radiación. Es posible que algunos fármacos la causen, en particular la procainamida, la hidralazina y la difenilhidantoina.

CUADRO CLINICO Y EVOLUCION

La pericarditis, con la concomitante efusión pericárdica, tiene las siguientes presentaciones clínicas:

  1. Síndrome de dolor torácico agudo
  2. Síndrome de dolor torácico crónico
  3. Derrame pericardio purulento con sepsis
  4. Taponamiento cardiaco
  5. Síndrome constrictivo hemodinámico crónico (pericarditis constructiva crónica)

DIAGNOSTICO CLINICO

Antecedentes. Es posible que haya síntomas de una infección en las vías respiratorias altas o un síndrome parecido a un resfriado.

Dolor. Es el síntoma principal, típicamente es punzante y se exacerba con la respiración. Por lo general es precordial pero a veces sólo se percibe en el cuello o en el reborde del trapecio izquierdo y se alivia al ponerse de pie o al inclinarse hacia adelante.

FIEBRE Y MIALGIAS

Muchos pacientes refieren dolores musculares y febrículas al inicio de la enfermedad sugiriendo la existencia de una virosis.

Examen físico. Puede ser normal, lo que no descarta la existencia de la pericarditis. El signo más importante es el frote pericárdico que usualmente es audible en la zona comprendida entre el tercio inferior del esternón y el apex.

El frote persiste independientemente del ciclo respiratorio aunque disminuye moderadamente con la inspiración. Suele ser transitorio o variar de intensidad o localización en el trascurso del día.

Las arritmias auriculares, fibrilación o flutter, son frecuentes en la evolución de la pericarditis, incluyendo la cardioversión eléctrica del flutter auricular, su tratamiento puede ser refractario, a menos que el síndrome sea tratado con agentes anti-inflamatorios.

DIAGNOSTICO PARACLINICO

El examen fundamental es el electrocardiograma, que señala cambios característicos como elevación difusa del segmento ST durante los primeros días de la enfermedad y que está presente en todas las derivaciones, con excepción de aquellas en las que el electrodo positivo se encuentra frente a una cavidad ventricular.

En muchos enfermos se observa depresión del segmento PR como reflejo de la inflamación del miocardio auricular.

Infarto agudo cardio ST de convexidad superior

Con el tiempo las ondas T pueden volverse negativas en diferentes derivaciones, fenómeno que puede persistir durante períodos prolongados.

El cuadro hemático señala la presencia de leucocitosis y velocidad de sedimentación elevada.

Radiografía del tórax. El derrame pericárdico se visualiza como aumento en el tamaño de la silueta cardíaca y pérdida de su contorno.

Ecocardiograma. Es el método más sensible y específico para el diagnóstico. Determina la cantidad de derrame e identifica signos de taponamiento cardíaco.

Tomografía axial computadorizada del tórax. Solamente es útil para esclarecer el diagnóstico cuando se sospechan causas no infecciosas de pericarditis (tumores, disección de aorta).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Es necesario diferenciar entre etapas tempranas de pericarditis y el infarto del miocardio agudo. En ocasiones, la pleuresía, el embolismo pulmonar agudo y el neumotórax pueden semejar una pericarditis aguda.

TRATAMIENTO

Este depende de la etiología y debe concentrarse no solo en la pericarditis sino también en la enfermedad o enfermedades concomitantes. Para las pericarditis no específicas, el tratamiento se hace con el paciente hospitalizado para su observación cuidadosa, monitoría permanente, control del dolor y la fiebre. La hospitalización obedece al riesgo que el paciente desarrolle taponamiento cardiaco por el derrame pericárdico. El dolor y la fiebre se tratan con:

  1. Indometacina (Indocid) a dosis de 25-75 mg cada 8 horas o
  2. Ibuprofeno (Motrin) 400 mg cada 6 horas, o
  3. Aspirina 1 gramo cada 6 horas

Los corticoesteroides sólo se administran si los antiinflamatorios no esteroideos fracasan. En este caso se suministra prednisona a dosis de 20 mg dos veces por día hasta obtener respuesta. Se reduce la dosis a 10 mg dos veces al día, luego a 5 mg, después a 2.5 mg, hasta suspenderla definitivamente.

Debe observarse con mucho cuidado al enfermo para detectar signos de derrame o de taponamiento cardiaco tales como taquicardia, hipotensión y taquipnea, en cuyo caso es urgente el drenaje pericárdico.

Las pericarditis cuya etiología es establecida se tratan de acuerdo con la causa:

  1. La pericarditis tuberculosa se trata según los esquemas establecidos por el Ministerio de Salud para el manejo de la tuberculosis (ver guía Manejo de la Tuberculosis)
  2. La pericarditis urémica requiere hemodiálisis o diálisis peritoneal
  3. La pericarditis asociada con enfermedades del tejido conectivo se maneja con corticoides
  4. Las pericarditis asociadas con el síndrome de postinfarto, postpericardiotomía o síndrome post-traumático tienen el mismo tratamiento que las idiopáticas
  5. Las pericarditis de origen micótico ameritan el manejo con fluoconazol -200 mg el primer día, seguido de 100 mg diarios durante 4 a 6 semanas

La elección entre la pericardiocentesis o la "ventana" pericárdica como métodos para extraer el líquido pericárdico depende del estado del paciente y de la situación clínica dentro de la cual evoluciona la enfermedad.

Se prefiere practicar un drenaje quirúrgico en casos de pericarditis traumática o postquirúrgica y de pericarditis tuberculosa. Si se trata de una pericarditis viral, idiopática o urémica se opta por la pericardiocentesis. En los casos de patología neoplásica que presentan recidivas, se aconseja implantar un catéter percutáneo de drenaje. Los casos crónicos, con dolor y signos de constricción, pueden requerir pericardiectomía.

Hay que tener en cuenta que el tratamiento de las enfermedades concomitantes es esencial, si se pretende resolver la pericarditis. Esto es de especia importancia si hay pericarditis purulenta. En tales pacientes está indicada la antibioticoterapia apropiada, al tiempo que se drena el derrame pericárdico, evitando la anticoagulación.



Pericarditis ST de concavidad superior






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viernes, 4 de septiembre de 2009

DESFIBRILADOR

El Desfibrilador Externo Automático (DEA) es un aparato electrónico portátil (producto sanitario) que diagnostica y trata la parada cardiorrespiratoria cuando es debida a la fibrilación ventricular (en que el corazón tiene actividad eléctrica pero sin efectividad mecánica) o a una taquicardia ventricular sin pulso (en que hay actividad eléctrica y en este caso el bombeo sanguíneo es ineficaz), restableciendo un ritmo cardíaco efectivo eléctrica y mecánicamente. La desfibrilación consiste en emitir un impulso de corriente continua al corazón, despolarizando simultáneamente todas las células miocárdicas, pudiendo retomar su ritmo eléctrico normal u otro eficaz. La fibrilación ventricular es la causa más frecuente de muerte súbita.

El DEA es totalmente ineficaz en la parada cardíaca con asistolia pues el corazón, en este caso, además de no bombear la sangre, no tiene actividad eléctrica; y en la Actividad eléctrica sin pulso (AESP) antes denominada disociación electromecánica, donde hay actividad eléctrica, que puede ser incluso normal, pero sin eficacia mecánica. En estos dos últimos casos únicamente se debe realizar compresión torácica mientras se establecen otras medidas avanzadas.

Tipos de aparatos.

Hay distintos tipos de aparatos según el grado de autonomía del mismo:

El DEA completamente automático que esta pensado para ser utilizado por personal no sanitario, de tal forma que siguiendo sus instrucciones se colocan los electrodos en el paciente, y el aparato, tras determinar el tipo de ritmo cardiaco, aconseja a los asistentes separarse para emitir la descarga eléctrica, o bien, aconseja realizar compresiones torácicas.

En los países desarrollados la tendencia es a colocarlos en lugares concurridos para evitar los episodios de muerte súbita, dado que su efectividad es máxima en el momento inicial, disminuyendo rápidamente en los minutos sucesivos.

El DEA semi-automático pensado para personal sanitario,donde se activa cada paso.

Hay que diferenciarlo de los desfibriladores-cardioversores convencionales o manuales, utilizados por personal sanitario donde se visualiza el ritmo cardiaco, decidiendo el profesional el tipo de descarga en cuanto a intensidad o para realizarlo de forma sincronizada con el ciclo eléctrico cardiaco (emitir la descarga en la despolarización ventricular, en la "R" del electrocardiograma) En España éstos últimos desfibriladores manuales están desapareciendo poco a poco de hospitales y centros sanitarios, considerando más efectivos y avanzados los modelos semi-automáticos.

Indicación de uso.

Si se encuentra disponible, se deberá utilizar en todo caso en que exista una pérdida de conocimiento mantenida (en el síncope se produce una recuperación espontánea), que no responda y que no respire o lo haga anormalmente. Si hay duda de si la respiración es normal, se actuará como si no lo fuera (hay bocanadas agónicas en más del 40% de las paradas cardiacas). No se aconseja perder tiempo en buscar el pulso, ya que la palpación del pulso carotídeo es inexacto para confirmar la presencia o ausencia de circulación.

Se iniciará la secuencia de soporte vital básico, teniendo en cuenta que en adultos, inicialmente, la ventilación es menos importante que la compresión torácica, comenzándose con las compresiones torácicas en vez la ventilación inicial, mientras que en los niños se mantiene la prioridad en la ventilación (en base a las nuevas recomendaciones de la European Resuscitation Council del año 2005).

En todo caso, el DEA sólo aconsejará la descarga eléctrica con dos trastornos del ritmo cardíaco, en la fibrilación ventricular y en la taquicardia ventricular.

Los DEAs estándar pueden usarse en niños a partir de los 8 años. Para niños de de 1 a 8 años deben usarse parches pediátricos, de menor tamaño o un modo pediátrico si es posible. Si no es posible se utilizará el DEA tal como es. El uso de DEA no está recomendado para niños lactantes, menores de 1 año.

La desfibrilación precoz, en los 3-5 minutos del colapso puede producir tasas de supervivencia tan altas como el 49-75%. Cada minuto de retraso en la desfibrilación reduce la probabilidad de supervivencia al alta en un 10-15%. De ahí la existencia de programas de desfibrilación de acceso público.

Programas de desfibrilación de acceso público.

Los programas de desfibrilación de acceso público es más probable que mejoren la supervivencia de la parada cardiaca si se establecen en lugares donde la parada cardiaca presencial es más probable que ocurra, con una probabilidad de por lo menos una vez cada dos años, como en aeropuertos, instalaciones deportivas, casinos y otros lugares concurridos. Sin embargo el 80% de las paradas cardiacas extrahospitalarias se dan en ámbitos privados o residenciales, lo que limita significativamente estos programas. No hay estudios que documenten la efectividad del despliegue de DEA en domicilios.

Los elementos recomendados para los programas de desfibrilación de acceso público son:

  • La respuesta debe estar planificada y practicada.
  • Los previsibles rescatadores, que no son sanitarios, deben estar entrenados en soporte vital básico y en la utilización del DEA.
  • El lugar debe estar comunicado con el sistema de emergencias médicas local.
  • Se debe realizar una auditoría de forma continuada para la mejora de la calidad.

En España el uso de éstos está limitado al personal de seguridad de la empresa o trabajadores de la misma que previamente han sido instruidos en el uso correcto de los mismos.

Secuencia de uso.

  • 1. Si la víctima no responde y no está respirando normalmente, hay que enviar a alguien a por el DEA, si existe en el local, y a llamar al teléfono de emergencias del lugar. Proceder a quitarle la ropa de cintura para arriba, si es preciso cortándola.
  • 2. Iniciar Reanimación cardiopulmonar de acuerdo a las recomendaciones de Soporte vital básico.
    • En adultos y niños fuera del hospital con una secuencia 30:2. Es decir 30 compresiones torácicas por 2 insuflaciones. Las compresiones con una frecuencia de 100 por minuto.
  • 3. Tan pronto llegue el desfibrilador, encenderlo y fijar los electrodos.
    • En caso del paciente mojado, llevarlo a un lugar seco y secar el tórax. Si está mojado la descarga será menos eficaz por transmitirse por el agua que empapa la piel; además, si el suelo está mojado podría transmitir la descarga al reanimador.
    • En pacientes velludos rasurar la zona de implantación de los electrodos. En cualquier caso no retrasar la desfibrilación por ello.
    • Los electrodos se colocan en el "vertex", es decir debajo de la clavícula derecha y en "ápex", es decir en la zona inferior e izquierda del tórax.


    • En caso de niños entre 1 y 8 años (aproximadamente entre 9 y 25 Kg.) con paro cardiaco prehospitalario la American Heart Association (AHA), en la actualidad, recomienda el uso de DEA utilizando electrodos de menor tamaño pediátricos, con dosis pediátricas. A partir de los 8 años se utilizará el de adultos. En el caso de los menores de un año la AHA no lo recomienda ni lo desaconseja.
  • 4. Seguir las directrices de voz/visuales del aparato. Si procede, como en el semi-automático, dar al botón de "análisis".
    • Asegurarse de que nadie toca al paciente en el momento del análisis para evitar interferencias.
  • 5. Si está indicada la descarga. Asegurarse de que nadie toca a la víctima.
    • Si es semiautomático pulsar el botón de descarga, mientras se avisa de que se procede a la misma.
    • En los completamente automáticos la descarga será inmediata tras la advertencia de alejamiento del paciente.
  • 6. Si no está indicada la descarga se reiniciará la RCP inmediatamente con pauta 30:2.
  • 7. Se continuará siguiendo los mensajes del DEA hasta que:
    • Llegue ayuda cualificada y se haga cargo del paciente.
    • La víctima empiece a respirar de forma espontánea. En este caso se le colocará en posición lateral hasta que llegue la ayuda cualificada.
    • En caso de agotamiento del o los reanimadores.


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martes, 25 de agosto de 2009

VÍA INTRAÓSEA

Definición.
La vía intraósea es un acceso vascular de urgencia para la infusión de fármacos y líquidos.
Su utilización se basa en el hecho de que la cavidad medular de los huesos largos está ocupado por una rica red de capilares sinusoides que drenan a un gran seno venoso central, que no se colapsa ni siquiera en situación de PCR, pasando los fármacos y líquidos a la circulación general con una rapidez similar a como lo harían por cualquier otra vena periférica.
Indicaciones.
Niños de 6 años o menos de edad en situaciones de urgencia vital con necesidad de fármacos y /o líquidos, en los que no se ha podido canalizar vía venosa en 90 segundos o después de tres intentos.
Constituye una medida temporal mientras no se obtiene otro acceso venoso.
Es excepcional su utilización en adultos donde en caso de no ser posible la canalización de una vía venosa central o periférica, será preferible la instilación de fármacos por vía endotraqueal.
Contraindicaciones.
-Celulitis u osteomielitis en el sitio de aplicación.
-Fractura en la extremidad.
-Osteopetrosis u osteogénesis imperfecta.
-Huesos de las extremidades inferiores en los pacientes con traumatismo abdominal grave.
-Punción previa.
Material.
-Agujas de punción intraósea que serán por orden de preferencia:
*Agujas intraóseas especiales con estilete, bisel corto y multiperforadas 15G-18G.
*Trocar para punción de médula ósea 13G-16G.
*Agujas de punción lumbar 18G-20G.
*Agujas hipodérmicas 18G-20G.
*Agujas epicraneales 16G-18G.
Existen además dispositivos automáticos de inserción de agujas intraóseas-BIG (Bone Inyection Gun), que según los autores ofrece un acceso rápido y seguro al sistema vascular.
-Jeringas de 5, 10, 20 ml y agujas convencionales.
-Anestésico local.
-Solución antiséptica.
-Guantes estériles.
-Suero fisiológico.
-Sistema de perfusión.
-Llave de tres pasos.
-Gasas.
-Pinza Kocher.
-Vendas.
-Esparadrapo.
Lugar de punción.
La extremidad proximal de la tibia es el lugar recomendado en los menores de 6 años, a partir de esa edad, debe utilizarse el maléolo tibial interno que conserva médula roja en su cavidad durante toda la vida. Otras alternativas son: la cara posterior de la metáfisis del radio, cara anterior de la cabeza humeral, cóndilo humeral, esternón y crestas ilíacas.
En el adulto los únicos sitios accesibles son la cresta ilíaca, el esternón y la tibia distal.
Técnica.
Siempre que sea posible, debe utilizarse técnica estéril con previo lavado de manos.
En el caso de elegir la tibia proximal para la instauración de la vía intraósea, el procedimiento será el siguiente:
1)Localizar el sitio de canulación. Se identifica por palpación la tuberosidad anterior de la tibia y el borde interno de la misma, en la línea media de ambos puntos a 1-2 cm por debajo se encuentra el sitio de punción.
2)Lavado de manos.
3)Uso de guantes.
4)Limpiar la piel en el sitio de inserción con solución antiséptica.
5)Revisar la aguja y asegurar la correcta alineación de los biseles de la aguja externa y del estilete interno.
6)Colocar la pierna en rotación externa, semiflexionada y apoyada sobre una superficie dura colocada a nivel del hueco poplíteo.




7)Si el paciente está consciente, se anestesia localmente en la zona a puncionar.
8)Se cogerá la aguja intraósea con la mano dominante de tal manera que la empuñadura se sitúe en el talón interno de dicha mano y los dedos índice y pulgar la sujeten aproximadamente a 1 cm de la punta. Con la otra mano, se palpará la tuberosidad anterior de la tibia.



9)Se colocara la aguja perpendicularmente en dicho punto con una inclinación de 10-15º en sentido distal a la metáfisis, para no afectar a la placa epifisaria. Se puncionan la piel y el tejido celular subcutáneo hasta llegar al periostio se introduce la aguja con un movimiento firme, rotatorio si es necesario, hasta que disminuya la resistencia del periostio, lo que indica que se ha llegado al canal medular.


10)Desatornillar el seguro y remover el estilete de la aguja.
11)Estabilizar la aguja intraósea e inyectar lentamente 10 mL de suero fisiológico, comprobando la permeabilidad de la vía y la no extravasación del líquido infundido.
12)Si la prueba de inyección es satisfactoria, desconectar la jeringa, evacuar el aire de la venoclisis y conectar el sistema de fluidoterapia, fijándolo a la piel circundante con dos pinzas Kocher envueltas con vendas, respetando el dispositivo.
13)Si la prueba de inyección no es satisfactoria, remover la aguja e intentar el procedimiento en la otra pierna.La inserción es satisfactoria y la aguja se encuentra en la cavidad medular si se encuentran las siguientes condiciones:
-Disminución súbita en la resistencia en el momento en que la aguja pasa a través de la corteza hacia la médula.
-La aguja permanece en posición vertical sin soporte.
-Se puede aspirar médula ósea, aunque este signo no se encuentra siempre.
-Los líquidos fluyen con facilidad sin evidencia de infiltración subcutánea.
Si la aguja se obstruye con hueso o médula ósea, puede ser reemplazada con una segunda aguja que se pasa a través del mismo sitio de canulación, si no existe evidencia de infiltración. Si existe infiltración o si falla la prueba de inyección, se realiza un segundo intento en la tibia contralateral.

Sustancias infundidas por vía intravenosa.
Cualquier medicamento o líquido necesarios durante el proceso de resucitación puede administrarse por la vía intraósea.
Cuando se requiera infusión de líquidos en grandes volúmenes debe aplicarse presión para vencer la resistencia de las venas emisarias.
La administración de medicamentos debe ser seguido de un bolo a presión de por lo menos 5 mL de solución salina para asegurar su llegada a la circulación sistémica.

Complicaciones.
Los estudios realizados en animales han demostrado que los efectos a largo plazo sobre la médula ósea y sobre el crecimiento óseo son mínimos.
El índice de complicaciones de esta técnica invasiva es muy bajo. La más frecuente es la extravasación de líquidos, de medicamentos o de ambos como resultado de una mala colocación de la aguja.
Otras complicaciones son la celulitis localizada con o sin osteomielitis, abscesos subcutáneos, el síndrome compartimental, las fracturas, la lesión al cartílago de crecimiento, sepsis y rara vez la muerte secundaria a la perforación del esternón seguida de mediastinitis, hidrotórax o perforación de los grandes vasos.




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miércoles, 12 de agosto de 2009

TRIAGE: EL MÉTODO START.

Elegir quién precisa atención inmediata, quién puede esperar 2 horas, quién puede esperar más, quién está tan mal que no tiene remedio y quién ya está muerto. Así podríamos simplificar la explicación del triage. Esto permite reducir a proporciones “humanas” lo que inicialmente era inabarcable. Si nos dicen que vamos a un choque de trenes con unas cien víctimas... por el camino iremos llorando en el hombro de nuestro compañero, pero si sabemos que hay diez pacientes muy graves o rojos, 15 graves o amarillos y 75 leves o verdes... el lloro se quedará en sollozo.
El triage nos permite priorizar el orden de atención. Priorizar el uso de medios materiales y humanos. Priorizar la evacuación. Es una de esas herramientas que utilizamos en la atención a múltiples víctimas con la finalidad de aportar orden al caos.
Una de las características del triage es que debe ser repetido constantemente: en escena, en área de tratamiento, tras tratamiento, antes de evacuación, en el hospital...
Las manos son pocas y es posible que la escena comprenda varios sectores (dentro y fuera del edificio o en la carretera y bajo el puente, p.e.) de modo que sea preciso formar varios equipos de triage.
El primer triage puede realizarse en el área de clasificación, a la entrada del Puesto Sanitario Avanzado, y en casos en los que los medios de rescate son escasos o dificultosos (por ejemplo, el autobús está volcado en un desnivel) este primer triage puede realizarse en el punto de impacto.
Si estamos ante un incidente con sustancias peligrosas el triage se pospone a la descontaminación, que es la prioridad absoluta. Recordemos que, salvo mejor criterio sobre el terreno, no se inicia tratamiento hasta que todos hayan sido triados, así que es una prioridad completar el triage antes que iniciar el tratamiento en el Puesto Sanitario Avanzado.
Hay clasificaciones en 2, 3, 4 y 5 categorías:
-vivos y muertos
-ambulantes, no ambulantes, muertos (muy útil en áreas de rescate de gran peligro: es prioritario buscar y sacar a los vivos que no pueden andar)
-rojos, amarillos, verdes, negros (en esta clasificación bajo la tarjeta de negro se incluyen muertos y moribundos)
-Rojos, amarillos, verdes, azules (también llamados grises: moribundos, irrecuperables) y negros.
Hay varios modos de hacer esta asignación de categorías: métodos lesionales en los que según las lesiones más o menos graves o potencialmente graves se hace la asignación. Una variante de estos que es el que yo llamo “lesional-intuitivo-de-fortuna”, que es el que aplicaríamos casi sin darnos cuenta, uh!, este tiene una fractura bilateral de fémur: este es rojo... no es malo, pero hay que ser experto y revisar muy bien al paciente para no equivocarnos y además deja demasiado al criterio del sanitario, quizá afectado por el nerviosismo o la falta de experiencia.
En los métodos funcionales, nos fijamos en el estado del paciente, más que en las lesiones concretas. Uno de ellos es el método START (Simple Triage and Rapid Treatment) es un método validado y reconocido internacionalmente como útil y es el que vamos a aprender. Es especialmente útil como primer triage. DEBEMOS APRENDERLO TODOS: técnicos, enfermería y médicos. El método se fija en cuatro cosas:
-¿deambula?
-Respiración
-Perfusión
-Mental
Solo se permiten 2 tratamientos durante el triage: abrir vía aérea, cohibir hemorragias (gestos que salvan vidas) con cánulas orofaríngeas o de Mayo y vendajes o con tracción mandibular y compresión por otros intervinientes distintos del encargado de triage.
Para abrir vías aéreas sería aceptable, la posición lateral de seguridad aún en pacientes traumatológicos.
Durante el triage no se sugieren ni ordenan otros tratamientos.
1. ¿pueden andar?, si el paciente entiende y es capaz de cumplir la orden entonces es verde, puede esperar y le ordenamos “siga a este señor de cruz roja y no se separe de él”, los verdes deben ser agrupados, apartados y supervisados por un sanitario por si se complican, y deberán ser evaluados nuevamente en cuanto esto sea posible. La función del señor de la cruz roja, o quien quiera que hayamos elegido, es acompañarlos y cuidar de ellos hasta que sean evacuados, previa filiación, por ambulancia colectiva, furgoneta o bus. Con esta sencilla operación ya hemos aclarado la escena. Algún ileso puede, no obstante, incluso convertirse en voluntario de las norias de camilleo. O ayudar a cohibir una hemorragia.
2.Contamos las Respiraciones: si son 0, se hace un intento por abrir la vía aérea (tracción mandibular).
2.1. Si comienza la respiración el paciente es rojo, se le pone cánula orofaríngea o se deja en posición de seguridad (esto es nada ortodoxo, pero si el número de victimas es elevado y aún no hay suficiente personal es lo único que podemos hacer que nos pernita abrir vía aérea, prevenir aspiraciones y continuar el triage). No se continúa la evaluación, ya está triado ya sé que es rojo, no continúo la evaluación de este paciente.
2.2. Si no respira a pesar de abrir Vía Aérea es negro. No se continúa evaluación, ya está triado. Este paciente no se moverá del lugar, a no ser que estorbe. Es un cadáver judicial.
2.3. Si las ventilaciones son >30 es rojo. No se continúa la evaluación, ya está triado.
2.4. Si son menor a 30 pasamos a siguiente punto.
3. Recordemos: Aquí llegamos si no puede andar y tiene menos de 30 respiraciones por minuto. Evaluamos la Perfusión: ¿tiene pulso radial? Si no lo tiene es rojo. No se continúa la evaluación, ya está triado. Si tiene pulso radial continuamos. El método START original considera la valoración del relleno capilar, pero este es poco fiable en condiciones de escasa luz y en bajas temperaturas. de modo que preferimos el pulso radial como indicador de la tensión arterial sistólica.
4. Evaluamos estado mental con dos preguntas simples (p.e. ¿cómo se llama? tóquese la nariz: si no responde o está confuso es rojo. Si responde es amarillo. A cada paciente triado le ponemos su tarjeta y seguimos avanzando. No nos paramos en ninguno más que para efectuar las maniobras salvadoras. El movimiento entre los heridos debe ser fluido, continuo y ordenado.
START no tiene la categoría de moribundo. Estos son considerados Rojos, serán dados por moribundos tras valoración más detenida en el Puesto Sanitario Avanzado. El segundo triage es, por definición, el previo a la evacuación y que marca la prioridad de esta, debe realizarse, preferentemente con métodos lesionales, teniendo en mente que es la necesidad de cirugía urgente y salvadora la que marca la pauta.
Como apoyo visual al Método Start, les recomendamos el siguiente video, el cual clarifica exactamente un triage bajo Método Start correctamente realizado:

Fuente: www.desastres.org



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lunes, 27 de julio de 2009

Noticia: Concurso traslado voluntario para enfermería en urgencias extrahospitalarias.

Servicio Canario de la Salud. Dirección General de Recursos Humanos.- Resolución de 6 de julio de 2009, por la que se convoca concurso de traslados voluntario para la provisión de plazas básicas de Ayudante Técnico Sanitario/Diplomado Universitario en Enfermería de Urgencias Extrahospitalarias del Servicio Canario de la Salud.

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martes, 21 de julio de 2009

NOTICIA:La Junta de Andalucía aprueba un decreto que permitirá a los enfermeros participar en los tratamientos farmacológicos protocolizados.

Esta mañana se ha aprobado, en la reunión del Consejo de Gobierno de la Junta de Andalucía, el “Decreto por el que se define la actuación de las enfermeras y enfermeros en el ámbito de la prestación farmacéutica del sistema sanitario público de Andalucía”. Se trata de una normativa elaborada por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía que reconoce a los enfermeros del servicio sanitario andaluz, legalmente y por primera vez en España, la capacidad de prescribir medicamentos y productos sanitarios con cargo a la prestación farmacéutica del sistema sanitario público de Andalucía. Para el presidente del Consejo General de Enfermería de España, Máximo González Jurado, "la sanidad española hoy ha conseguido un importantísimo avance en Andalucía ya que con esta iniciativa legal se va a dotar de seguridad jurídica a miles de actos enfermeros que conllevan prescripción farmacológica y que son realizados diariamente en los hospitales y centros sanitarios (como son los centros de salud, centros y residencias sociosanitarias, asistencia a colectivos específicos, etc.)".

González Jurado recalcó que la prescripción enfermera es una práctica habitual llevada a cabo diariamente en España. Cada día las enfermeras llevan a cabo miles de intervenciones distintas que conllevan decisiones concretas en el ámbito farmacológico, o, lo que es lo mismo, prescripción farmacológica: “los enfermeros prescriben cada vez que curan una herida, una quemadura o una úlcera (utilizando medicamentos de cura sin una indicación médica), cuando dan un analgésico a un paciente encamado, cuando ponen la vacuna de la gripe sin indicación médica individualizada, cada vez que administran alguna de las vacunas pediátricas del calendario…, etc.”.

Prescripción enfermera: una realidad habitual en el SNS.

El presidente de los enfermeros españoles recordó que, desde la aprobación de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios, popularmente como “ley del medicamento”, los 240.000 enfermeros que trabajan en España han visto como un total de 183 intervenciones enfermeras han pasado a ser manifiestamente ilegales. La causa específica de esta situación está en el artículo 77.1 de esta Ley que establece que los únicos profesionales que pueden prescribir medicamentos son el médico y el odontólogo. Esta afirmación, que no se incluía en el texto legal que fue derogado por dicha norma y que, hasta entonces, regulaba los medicamentos, convertía en ilegales una gran parte de las actuaciones clínicas que realizan los enfermeros en hospitales, centros de salud, centros sociosanitarios y servicios de salud laboral de las empresas. Tal y como demuestra un estudio científico realizado para el Consejo General de Enfermería por expertos nacionales e internacionales, los enfermeros españoles prescriben diariamente más de 200 medicamentos diferentes en 183 intervenciones clínicas, y lo hacen con el conocimiento y la total connivencia del sistema sanitario. Máximo González Jurado aseguró que mientras no haya una regulación normativa concreta que garantice la necesaria seguridad jurídica a aquellas situaciones clínicas en las que las enfermeras prescriben, cada vez que llevan a cabo una de estas intervenciones, los enfermeros están cometiendo una ilegalidad, que podría ser tipificada como “supuesto delito de intrusismo profesional”.

El nuevo decreto andaluz que viene a regular esta práctica enfermera ha convertido a los enfermeros andaluces en unos verdaderos privilegiados porque “van a ver cómo todas aquellas actuaciones clínicas que llevan a cabo diariamente, y en las que necesariamente deben tomar algún tipo de decisión relativa a la prescripción de fármacos, pasarán a ser legales recuperando toda la seguridad jurídica perdida tras la aprobación de la 'ley del medicamento”. Asimismo, aseveró que la prescripción enfermera supondrá un importante avance en la calidad de la asistencia sanitaria y la equiparación del Sistema Público Andaluz de Salud con los sistemas sanitarios más modernos del mundo donde las enfermeras llevan prescribiendo más de 20 años como es el caso del Reino Unido, Canadá, Irlanda, Finlandia, etc.

Finalmente, el presidente del Consejo General de Enfermería ha destacado la valentía y capacidad de diálogo de la consejera de Salud andaluza, María Jesús Montero, que ha impulsado, desarrollado y liderado esta iniciativa, apostando por la seguridad de los pacientes y por la calidad asistencial e involucrándose hasta el punto de conseguir el diálogo y posterior consenso y beneplácito de los colegios de enfermeros y médicos con el proyecto. Además, el presidente del Consejo General de Enfermería ha adelantado que se está trabajando intensamente con la ministra de Sanidad y Política Social, Trinidad Jiménez, “en dar a toda la enfermería española una solución muy similar a la normativa que va a aprobar Andalucía sobre este tema, aunque con alguna ampliación”.

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