En todos aquellos casos en los que es necesaria la evacuación vesical y no es posible o no está indicado el cateterismo uretral, se realizará un drenaje suprapúbico que consiste en la colocación de un catéter intravesical por una vía de acceso percutanea en la región suprapúbica.
- Técnica. La condición fundamental y necesaria para la realización de una punción suprapúbica es que se palpe un globo vesical o que se pueda ver mediante estudio ecográfico. Este detalle se considera muy importante, ya que si la vejiga no está lo suficientemente distendida, cabe la posibilidad de que en el momento de la punción se perfore la cavidad peritoneal el mismo y lo que es aun peor, alguna víscera intraperitoneal con la consiguiente aparición de un cuadro de abdomen agudo.
Hoy en día, las punciones se llevan a cabo con control ecográfico con la posibilidad de la eco-dirección, donde las dificultades se minimizan y el éxito casi se asegura.En aquellas ocasiones en las que no se pueda disponer de este aparataje complementario y tengamos que realizar la punción actuaremos de la siguiente forma:
El paciente se encontrará en ligera posición de Trendelemburg.
Palpación del globo vesical. (Mientras mas fácil sea de palpar, menos dificultades tendremos en la punción).
El punto de punción será en la línea media y a unos dos traveses de dedo por encima de la sínfisis pubiana. En este punto se aplicará anestésico local y con una hoja de bisturí de punta fina se perforará la piel y la aponeurosis de los rectos, a continuación se realizará la punción con cualquier modelo de trocar de los que existen en el mercado. El ángulo de punción será de aproximadamente 45º con respecto al eje corporal y en dirección cefálica. Si cambiamos la dirección, es posible que insertemos el trocar en el espacio retropúbico o en la próstata. Este hecho es fácil en el grupo de pacientes en los que existe crecimiento prostático. Si por el contrario el ángulo es vertical se puede perforar la cavidad peritoneal con el peligro de lesión de vísceras intraperitoneales.
Una vez posicionado e inclinado el trocar se ejercerá la presión suficiente para que progrese hasta entrar en la cavidad vesical lo que se confirma por la salida de orina a través del instrumento de punción. Una vez comprobado el correcto posicionamiento se pasa a través del trocar de punción un catéter de calibre reducido (8 – 10 Ch.) y se deja enrollado en el interior de la vejiga retirándose a continuación el trocar y fijando el catéter.
El mecanismo de fijación al igual que en las sondas uretrales puede ser interno o autorretentivo y de fijación externa.
Inflamación aguda del pericardio que causa un síndrome de dolor torácico agudo.
ETIOLOGIA
La pericarditis que raramente representa un proceso que afecta al pericardio en forma exclusiva, puede originarse por diversos padecimientos de origen infeccioso o no infeccioso:
Causas infecciosas. Los virus son en la causa más frecuente de pericarditis infecciosa, entre ellos los enterovirus, especialmente los coxsackievirus B y los echo. En la actualidad se detecta pericarditis en los pacientes con SIDA causada por mycobacterias (e.g Mycobacterium avium). El diagnóstico que se hace casi siempre es el de pericarditis idiopática o no específica, aunque con frecuencia se asocia con una virosis. Otras causas infecciosas son las micóticas y en menor importancia las bacterianas.
Causas no infecciosas. Tumores metastásicos o linfoma, la uremia, el trauma, el infarto del miocardio y las enfermedades del tejido conectivo. A menudo aparece después de cirugía a corazón abierto y posterior a la radiación. Es posible que algunos fármacos la causen, en particular la procainamida, la hidralazina y la difenilhidantoina.
CUADRO CLINICO Y EVOLUCION
La pericarditis, con la concomitante efusión pericárdica, tiene las siguientes presentaciones clínicas:
Antecedentes. Es posible que haya síntomas de una infección en las vías respiratorias altas o un síndrome parecido a un resfriado.
Dolor. Es el síntoma principal, típicamente es punzante y se exacerba con la respiración. Por lo general es precordial pero a veces sólo se percibe en el cuello o en el reborde del trapecio izquierdo y se alivia al ponerse de pie o al inclinarse hacia adelante.
FIEBRE Y MIALGIAS
Muchos pacientes refieren dolores musculares y febrículas al inicio de la enfermedad sugiriendo la existencia de una virosis.
Examen físico. Puede ser normal, lo que no descarta la existencia de la pericarditis. El signo más importante es el frote pericárdico que usualmente es audible en la zona comprendida entre el tercio inferior del esternón y el apex.
El frote persiste independientemente del ciclo respiratorio aunque disminuye moderadamente con la inspiración. Suele ser transitorio o variar de intensidad o localización en el trascurso del día.
Las arritmias auriculares, fibrilación o flutter, son frecuentes en la evolución de la pericarditis, incluyendo la cardioversión eléctrica del flutter auricular, su tratamiento puede ser refractario, a menos que el síndrome sea tratado con agentes anti-inflamatorios.
DIAGNOSTICO PARACLINICO
El examen fundamental es el electrocardiograma, que señala cambios característicos como elevación difusa del segmento ST durante los primeros días de la enfermedad y que está presente en todas las derivaciones, con excepción de aquellas en las que el electrodo positivo se encuentra frente a una cavidad ventricular.
En muchos enfermos se observa depresión del segmento PR como reflejo de la inflamación del miocardio auricular.
Infarto agudo cardio ST de convexidad superior
Con el tiempo las ondas T pueden volverse negativas en diferentes derivaciones, fenómeno que puede persistir durante períodos prolongados.
El cuadro hemático señala la presencia de leucocitosis y velocidad de sedimentación elevada.
Radiografía del tórax. El derrame pericárdico se visualiza como aumento en el tamaño de la silueta cardíaca y pérdida de su contorno.
Ecocardiograma. Es el método más sensible y específico para el diagnóstico. Determina la cantidad de derrame e identifica signos de taponamiento cardíaco.
Tomografía axial computadorizada del tórax. Solamente es útil para esclarecer el diagnóstico cuando se sospechan causas no infecciosas de pericarditis (tumores, disección de aorta).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Es necesario diferenciar entre etapas tempranas de pericarditis y el infarto del miocardio agudo. En ocasiones, la pleuresía, el embolismo pulmonar agudo y el neumotórax pueden semejar una pericarditis aguda.
TRATAMIENTO
Este depende de la etiología y debe concentrarse no solo en la pericarditis sino también en la enfermedad o enfermedades concomitantes. Para las pericarditis no específicas, el tratamiento se hace con el paciente hospitalizado para su observación cuidadosa, monitoría permanente, control del dolor y la fiebre. La hospitalización obedece al riesgo que el paciente desarrolle taponamiento cardiaco por el derrame pericárdico. El dolor y la fiebre se tratan con:
Indometacina (Indocid) a dosis de 25-75 mg cada 8 horas o
Ibuprofeno (Motrin) 400 mg cada 6 horas, o
Aspirina 1 gramo cada 6 horas
Los corticoesteroides sólo se administran si los antiinflamatorios no esteroideos fracasan. En este caso se suministra prednisona a dosis de 20 mg dos veces por día hasta obtener respuesta. Se reduce la dosis a 10 mg dos veces al día, luego a 5 mg, después a 2.5 mg, hasta suspenderla definitivamente.
Debe observarse con mucho cuidado al enfermo para detectar signos de derrame o de taponamiento cardiaco tales como taquicardia, hipotensión y taquipnea, en cuyo caso es urgente el drenaje pericárdico.
Las pericarditis cuya etiología es establecida se tratan de acuerdo con la causa:
La pericarditis tuberculosa se trata según los esquemas establecidos por el Ministerio de Salud para el manejo de la tuberculosis (ver guía Manejo de la Tuberculosis)
La pericarditis urémica requiere hemodiálisis o diálisis peritoneal
La pericarditis asociada con enfermedades del tejido conectivo se maneja con corticoides
Las pericarditis asociadas con el síndrome de postinfarto, postpericardiotomía o síndrome post-traumático tienen el mismo tratamiento que las idiopáticas
Las pericarditis de origen micótico ameritan el manejo con fluoconazol -200 mg el primer día, seguido de 100 mg diarios durante 4 a 6 semanas
La elección entre la pericardiocentesis o la "ventana" pericárdica como métodos para extraer el líquido pericárdico depende del estado del paciente y de la situación clínica dentro de la cual evoluciona la enfermedad.
Se prefiere practicar un drenaje quirúrgico en casos de pericarditis traumática o postquirúrgica y de pericarditis tuberculosa. Si se trata de una pericarditis viral, idiopática o urémica se opta por la pericardiocentesis. En los casos de patología neoplásica que presentan recidivas, se aconseja implantar un catéter percutáneo de drenaje. Los casos crónicos, con dolor y signos de constricción, pueden requerir pericardiectomía.
Hay que tener en cuenta que el tratamiento de las enfermedades concomitantes es esencial, si se pretende resolver la pericarditis. Esto es de especia importancia si hay pericarditis purulenta. En tales pacientes está indicada la antibioticoterapia apropiada, al tiempo que se drena el derrame pericárdico, evitando la anticoagulación.
El Desfibrilador Externo Automático (DEA) es un aparato electrónico portátil (producto sanitario) que diagnostica y trata la parada cardiorrespiratoria cuando es debida a la fibrilación ventricular (en que el corazón tiene actividad eléctrica pero sin efectividad mecánica) o a una taquicardia ventricular sin pulso (en que hay actividad eléctrica y en este caso el bombeo sanguíneo es ineficaz), restableciendo un ritmo cardíaco efectivo eléctrica y mecánicamente. La desfibrilación consiste en emitir un impulso de corriente continua al corazón, despolarizando simultáneamente todas las células miocárdicas, pudiendo retomar su ritmo eléctrico normal u otro eficaz. La fibrilación ventricular es la causa más frecuente de muerte súbita.
El DEA es totalmente ineficaz en la parada cardíaca con asistolia pues el corazón, en este caso, además de no bombear la sangre, no tiene actividad eléctrica; y en la Actividad eléctrica sin pulso (AESP) antes denominada disociación electromecánica, donde hay actividad eléctrica, que puede ser incluso normal, pero sin eficacia mecánica. En estos dos últimos casos únicamente se debe realizar compresión torácica mientras se establecen otras medidas avanzadas.
Tipos de aparatos.
Hay distintos tipos de aparatos según el grado de autonomía del mismo:
El DEA completamente automático que esta pensado para ser utilizado por personal no sanitario, de tal forma que siguiendo sus instrucciones se colocan los electrodos en el paciente, y el aparato, tras determinar el tipo de ritmo cardiaco, aconseja a los asistentes separarse para emitir la descarga eléctrica, o bien, aconseja realizar compresiones torácicas.
En los países desarrollados la tendencia es a colocarlos en lugares concurridos para evitar los episodios de muerte súbita, dado que su efectividad es máxima en el momento inicial, disminuyendo rápidamente en los minutos sucesivos.
El DEA semi-automático pensado para personal sanitario,donde se activa cada paso.
Hay que diferenciarlo de los desfibriladores-cardioversores convencionales o manuales, utilizados por personal sanitario donde se visualiza el ritmo cardiaco, decidiendo el profesional el tipo de descarga en cuanto a intensidad o para realizarlo de forma sincronizada con el ciclo eléctrico cardiaco (emitir la descarga en la despolarización ventricular, en la "R" del electrocardiograma) En España éstos últimos desfibriladores manuales están desapareciendo poco a poco de hospitales y centros sanitarios, considerando más efectivos y avanzados los modelos semi-automáticos.
Indicación de uso.
Si se encuentra disponible, se deberá utilizar en todo caso en que exista una pérdida de conocimiento mantenida (en el síncope se produce una recuperación espontánea), que no responda y que no respire o lo haga anormalmente. Si hay duda de si la respiración es normal, se actuará como si no lo fuera (hay bocanadas agónicas en más del 40% de las paradas cardiacas). No se aconseja perder tiempo en buscar el pulso, ya que la palpación del pulso carotídeo es inexacto para confirmar la presencia o ausencia de circulación.
Se iniciará la secuencia de soporte vital básico, teniendo en cuenta que en adultos, inicialmente, la ventilación es menos importante que la compresión torácica, comenzándose con las compresiones torácicas en vez la ventilación inicial, mientras que en los niños se mantiene la prioridad en la ventilación (en base a las nuevas recomendaciones de la European Resuscitation Council del año 2005).
En todo caso, el DEA sólo aconsejará la descarga eléctrica con dos trastornos del ritmo cardíaco, en la fibrilación ventricular y en la taquicardia ventricular.
Los DEAs estándar pueden usarse en niños a partir de los 8 años. Para niños de de 1 a 8 años deben usarse parches pediátricos, de menor tamaño o un modo pediátrico si es posible. Si no es posible se utilizará el DEA tal como es. El uso de DEA no está recomendado para niños lactantes, menores de 1 año.
La desfibrilación precoz, en los 3-5 minutos del colapso puede producir tasas de supervivencia tan altas como el 49-75%. Cada minuto de retraso en la desfibrilación reduce la probabilidad de supervivencia al alta en un 10-15%. De ahí la existencia de programas de desfibrilación de acceso público.
Programas de desfibrilación de acceso público.
Los programas de desfibrilación de acceso público es más probable que mejoren la supervivencia de la parada cardiaca si se establecen en lugares donde la parada cardiaca presencial es más probable que ocurra, con una probabilidad de por lo menos una vez cada dos años, como en aeropuertos, instalaciones deportivas, casinos y otros lugares concurridos. Sin embargo el 80% de las paradas cardiacas extrahospitalarias se dan en ámbitos privados o residenciales, lo que limita significativamente estos programas. No hay estudios que documenten la efectividad del despliegue de DEA en domicilios.
Los elementos recomendados para los programas de desfibrilación de acceso público son:
La respuesta debe estar planificada y practicada.
Los previsibles rescatadores, que no son sanitarios, deben estar entrenados en soporte vital básico y en la utilización del DEA.
El lugar debe estar comunicado con el sistema de emergencias médicas local.
Se debe realizar una auditoría de forma continuada para la mejora de la calidad.
En España el uso de éstos está limitado al personal de seguridad de la empresa o trabajadores de la misma que previamente han sido instruidos en el uso correcto de los mismos.
Secuencia de uso.
1. Si la víctima no responde y no está respirando normalmente, hay que enviar a alguien a por el DEA, si existe en el local, y a llamar al teléfono de emergencias del lugar. Proceder a quitarle la ropa de cintura para arriba, si es preciso cortándola.
2. Iniciar Reanimación cardiopulmonar de acuerdo a las recomendaciones de Soporte vital básico.
En adultos y niños fuera del hospital con una secuencia 30:2. Es decir 30 compresiones torácicas por 2 insuflaciones. Las compresiones con una frecuencia de 100 por minuto.
3. Tan pronto llegue el desfibrilador, encenderlo y fijar los electrodos.
En caso del paciente mojado, llevarlo a un lugar seco y secar el tórax. Si está mojado la descarga será menos eficaz por transmitirse por el agua que empapa la piel; además, si el suelo está mojado podría transmitir la descarga al reanimador.
En pacientes velludos rasurar la zona de implantación de los electrodos. En cualquier caso no retrasar la desfibrilación por ello.
Los electrodos se colocan en el "vertex", es decir debajo de la clavícula derecha y en "ápex", es decir en la zona inferior e izquierda del tórax.
En caso de niños entre 1 y 8 años (aproximadamente entre 9 y 25 Kg.) con paro cardiaco prehospitalario la American Heart Association (AHA), en la actualidad, recomienda el uso de DEA utilizando electrodos de menor tamaño pediátricos, con dosis pediátricas. A partir de los 8 años se utilizará el de adultos. En el caso de los menores de un año la AHA no lo recomienda ni lo desaconseja.
4. Seguir las directrices de voz/visuales del aparato. Si procede, como en el semi-automático, dar al botón de "análisis".
Asegurarse de que nadie toca al paciente en el momento del análisis para evitar interferencias.
5. Si está indicada la descarga. Asegurarse de que nadie toca a la víctima.
Si es semiautomático pulsar el botón de descarga, mientras se avisa de que se procede a la misma.
En los completamente automáticos la descarga será inmediata tras la advertencia de alejamiento del paciente.
6. Si no está indicada la descarga se reiniciará la RCP inmediatamente con pauta 30:2.
7. Se continuará siguiendo los mensajes del DEA hasta que:
Llegue ayuda cualificada y se haga cargo del paciente.
La víctima empiece a respirar de forma espontánea. En este caso se le colocará en posición lateral hasta que llegue la ayuda cualificada.
Definición. La vía intraósea es un acceso vascular de urgencia para la infusión de fármacos y líquidos. Su utilización se basa en el hecho de que la cavidad medular de los huesos largos está ocupado por una rica red de capilares sinusoides que drenan a un gran seno venoso central, que no se colapsa ni siquiera en situación de PCR, pasando los fármacos y líquidos a la circulación general con una rapidez similar a como lo harían por cualquier otra vena periférica. Indicaciones. Niños de 6 años o menos de edad en situaciones de urgencia vital con necesidad de fármacos y /o líquidos, en los que no se ha podido canalizar vía venosa en 90 segundos o después de tres intentos. Constituye una medida temporal mientras no se obtiene otro acceso venoso. Es excepcional su utilización en adultos donde en caso de no ser posible la canalización de una vía venosa central o periférica, será preferible la instilación de fármacos por vía endotraqueal.
Contraindicaciones. -Celulitis u osteomielitis en el sitio de aplicación. -Fractura en la extremidad. -Osteopetrosis u osteogénesis imperfecta. -Huesos de las extremidades inferiores en los pacientes con traumatismo abdominal grave. -Punción previa.
Material. -Agujas de punción intraósea que serán por orden de preferencia: *Agujas intraóseas especiales con estilete, bisel corto y multiperforadas 15G-18G. *Trocar para punción de médula ósea 13G-16G. *Agujas de punción lumbar 18G-20G. *Agujas hipodérmicas 18G-20G. *Agujas epicraneales 16G-18G. Existen además dispositivos automáticos de inserción de agujas intraóseas-BIG (Bone Inyection Gun), que según los autores ofrece un acceso rápido y seguro al sistema vascular. -Jeringas de 5, 10, 20 ml y agujas convencionales. -Anestésico local. -Solución antiséptica. -Guantes estériles. -Suero fisiológico. -Sistema de perfusión. -Llave de tres pasos. -Gasas. -Pinza Kocher. -Vendas. -Esparadrapo.
Lugar de punción. La extremidad proximal de la tibia es el lugar recomendado en los menores de 6 años, a partir de esa edad, debe utilizarse el maléolo tibial interno que conserva médula roja en su cavidad durante toda la vida. Otras alternativas son: la cara posterior de la metáfisis del radio, cara anterior de la cabeza humeral, cóndilo humeral, esternón y crestas ilíacas. En el adulto los únicos sitios accesibles son la cresta ilíaca, el esternón y la tibia distal.
Técnica. Siempre que sea posible, debe utilizarse técnica estéril con previo lavado de manos. En el caso de elegir la tibia proximal para la instauración de la vía intraósea, el procedimiento será el siguiente: 1)Localizar el sitio de canulación. Se identifica por palpación la tuberosidad anterior de la tibia y el borde interno de la misma, en la línea media de ambos puntos a 1-2 cm por debajo se encuentra el sitio de punción. 2)Lavado de manos. 3)Uso de guantes. 4)Limpiar la piel en el sitio de inserción con solución antiséptica. 5)Revisar la aguja y asegurar la correcta alineación de los biseles de la aguja externa y del estilete interno. 6)Colocar la pierna en rotación externa, semiflexionada y apoyada sobre una superficie dura colocada a nivel del hueco poplíteo.
7)Si el paciente está consciente, se anestesia localmente en la zona a puncionar. 8)Se cogerá la aguja intraósea con la mano dominante de tal manera que la empuñadura se sitúe en el talón interno de dicha mano y los dedos índice y pulgar la sujeten aproximadamente a 1 cm de la punta. Con la otra mano, se palpará la tuberosidad anterior de la tibia.
9)Se colocara la aguja perpendicularmente en dicho punto con una inclinación de 10-15º en sentido distal a la metáfisis, para no afectar a la placa epifisaria. Se puncionan la piel y el tejido celular subcutáneo hasta llegar al periostio se introduce la aguja con un movimiento firme, rotatorio si es necesario, hasta que disminuya la resistencia del periostio, lo que indica que se ha llegado al canal medular.
10)Desatornillar el seguro y remover el estilete de la aguja. 11)Estabilizar la aguja intraósea e inyectar lentamente 10 mL de suero fisiológico, comprobando la permeabilidad de la vía y la no extravasación del líquido infundido. 12)Si la prueba de inyección es satisfactoria, desconectar la jeringa, evacuar el aire de la venoclisis y conectar el sistema de fluidoterapia, fijándolo a la piel circundante con dos pinzas Kocher envueltas con vendas, respetando el dispositivo. 13)Si la prueba de inyección no es satisfactoria, remover la aguja e intentar el procedimiento en la otra pierna.La inserción es satisfactoria y la aguja se encuentra en la cavidad medular si se encuentran las siguientes condiciones: -Disminución súbita en la resistencia en el momento en que la aguja pasa a través de la corteza hacia la médula. -La aguja permanece en posición vertical sin soporte. -Se puede aspirar médula ósea, aunque este signo no se encuentra siempre. -Los líquidos fluyen con facilidad sin evidencia de infiltración subcutánea. Si la aguja se obstruye con hueso o médula ósea, puede ser reemplazada con una segunda aguja que se pasa a través del mismo sitio de canulación, si no existe evidencia de infiltración. Si existe infiltración o si falla la prueba de inyección, se realiza un segundo intento en la tibia contralateral.
Sustancias infundidas por vía intravenosa. Cualquier medicamento o líquido necesarios durante el proceso de resucitación puede administrarse por la vía intraósea. Cuando se requiera infusión de líquidos en grandes volúmenes debe aplicarse presión para vencer la resistencia de las venas emisarias. La administración de medicamentos debe ser seguido de un bolo a presión de por lo menos 5 mL de solución salina para asegurar su llegada a la circulación sistémica.
Complicaciones. Los estudios realizados en animales han demostrado que los efectos a largo plazo sobre la médula ósea y sobre el crecimiento óseo son mínimos. El índice de complicaciones de esta técnica invasiva es muy bajo. La más frecuente es la extravasación de líquidos, de medicamentos o de ambos como resultado de una mala colocación de la aguja. Otras complicaciones son la celulitis localizada con o sin osteomielitis, abscesos subcutáneos, el síndrome compartimental, las fracturas, la lesión al cartílago de crecimiento, sepsis y rara vez la muerte secundaria a la perforación del esternón seguida de mediastinitis, hidrotórax o perforación de los grandes vasos.
Xerach Arteaga Rodríguez-Presidente María Sara Valle Díaz-Vicepresidenta Cipriano Porrero Nuche-Secretario Carmen Contreras Sánchez-Tesorera Miguel Ángel Calero Armas-Vocal Kevin García Pulido-Vocal Tenerife Macarena Pérez Medina-Vocal Lanzarote Aurelio Rodríguez García-Vocal La Palma Javier García Niebla-Vocal El Hierro
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